ASC Potsdam e.V.

 
Mitgliederstammblatt
ASC Potsdam e.V.
Keith Swinden
Störstr. 19
14167 Berlin
 
Ersterfassung
Korrektur
Löschung
Mitgliedsnummer (falls bekannt):


Name:

Vorname:

Geschlecht:
männlich weiblich
Geburtsdatum:
 /   /     TT/MM/JJJJ

Straße:

Postleitzahl:
Wohnort:

Telefon privat:


-

Telefon tagsüber:


-

Telefax:


-

Mobil:


-

EMail:

Klassen:  

 Elektro:  

 Verbrenner:
   
DMC-Mitgliedschaft:
Bei einem Vereinswechsel Ihre eventuell schon bestehende
DMC-Nr.: 


Beiträge:
  Jahresbeitrag:   Aufnahmegebühr:
Erwachsene: € 70,00     €  0,00  
Jugendliche (ab 14 Jahre): € 30,00     €  0,00  
Junioren (bis 14 Jahre, Mitgliedschaft eines Elternteils abhängig): €  30,00     €  0,00  
 Elternteil ist Mitglied?


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Bankverbindung:
Kontoinhaber :   ASC Potsdam e.V.
Bankleitzahl :   10010010 (Postbank Berlin)
Kontonummer :   496937 108



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